V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет)

I ОБЩИЕ ДАННЫЕ

1 Пол ребёнка: /Супруг /Жен/;

2 Возраст ребёнка на момент наполнения: ____ лет ____ месяцев;

3 Ребёнка воспитывают: /мама / отец / бабушка/ дедушка / тётя/ дядя/другое ___ __/другое ___ __/;

4 На момент рождения ребёнка

4.1 возраст мамы ____ лет,

4.2 возраст отца ____ лет;

5 Есть ли ещё детки в семье: /старше/ младше/ ровесники/ нет/;

II ЖИЛЬЁ

Если Ваша семья переезжала, то V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) вы сможете указать условия в 2-х местах жительства больших по длительности нахождения там. Если вы не переезжали - заполните форму для 1-го места жительства.

1-ое место проживания

1 Ваша семья проживала в этом жилище с____ лет ____ месяцев ребёнка по ____ лет ____ месяцев ребёнка.

2 Заглавие населённого пт проживания: __________________________________________________ ;

3 Численность населения /до 1 000 / до 5 000 / до 10000 / до V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) 30000 / до 70 000 / до 200 000 / до 500 000 / до 1000000 / более 1000000 человек/;

4 Тип жилища: /личный дом / многоквартирный (/ блочный/ кирпичный /панельный / барак/ ________/);

5 Этаж проживания ____ из ____ этажей в доме;

6 Направление окон /на дорогу / во двор / в торец дома/____________________/;

7 Наиблежайшая авто дорога: /1 полоса/ 2 полосы / 4 полосы / 6 полос / более 6/;

8 Оживлённость движения на наиблежайшей авто дороге /слабенькая / средняя / мощная/;

9 Расстояние до дороги V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) /дорога поближе к дому, чем бывает обычно / приблизительно, как и всюду/ дорога далее, чем это бывает обычно/;

10 Имелись ли другие наружные сильные источники шума (к примеру, стройка, стальная дорога и т.д.)? Если да, вчеркните, какие ______________________________________________________ _;

2-ое место проживания (заполняется исключительно в случае переезда с ребёнком, которому не исполнилось 4-х лет V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет))

1 Ваша семья проживала в этом жилище с____ лет ____ месяцев ребёнка по ____ лет ____ месяцев ребёнка.

2 Заглавие населённого пт проживания: __________________________________________________ ;

3 Численность населения /до 1 000 / до 5 000 / до 10000 / до 30000 / до 70 000 / до 200 000 / до 500 000 / до 1000000 / более 1000000 человек/;

4 Тип жилища: /личный дом / многоквартирный (/ блочный/ кирпичный /панельный / барак/ ________/);

5 Этаж проживания ____ из ____ этажей в доме;

6 Направление V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) окон /на дорогу / во двор / в торец дома/____________________/;

7 Наиблежайшая авто дорога: /1 полоса/ 2 полосы / 4 полосы / 6 полос / более 6/;

8 Оживлённость движения на наиблежайшей авто дороге /слабенькая / средняя / мощная/;

9 Расстояние до дороги /дорога поближе к дому, чем бывает обычно / приблизительно, как и всюду/ дорога далее, чем это бывает обычно/;

10 Имелись ли другие наружные сильные источники шума V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) (к примеру, стройка, стальная дорога и т.д.)? Если да, вчеркните, какие ______________________________________________________ _;

III Мед Характеристики

1 Пройдены скрининги во время беременности: / не проводились/ часть/ все /;

2 Прохождение доплерографии (обычно, проводится во время второго скрининга)

/ не проводилась/ проводилась/;

3 Прохождение КТГ: / не проводились/часть /все/;

4 Имелись ли отягощения беременности? Если да, указать какие V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет):

____________________________________________________________ _____________;

5 Наблюдалась ли гипоксия плода?

/да(степень: __________________________________)/нет/;

6 Раскрытие шеи матки перед родами с учётом вероятной стимуляции ____ см;

7 Роды прошли /естественным оковём / при помощи кесарева сечения планово/ при помощи кесарева сечения экстренно/ ;

8 Имелись ли отягощения при родах, а так же родовые травмы ребёнка? Если да, указать какие:

_________________________________________________________________________________________________;

9 Длительность родов ____ часов;

10 Ребёнок V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) родился /в срок ± 2 недели / на 8-м месяце / на 7-ом месяце / на 6-ом месяце/;

11 Состояние новорожденного по шкале Апгара - /10 / 9/ 8/ 7/ 6 / 5/ меньше/;

12 Прирожденные заболевания ребёнка, если имеются: ______________________________________;

13 Серьёзные приобретённые заболевания, если имеются: ________________________ ________________ ____;

14 Есть ли инвалидность: / нет / да, врождённая / да, приобретённая /;

15 Вакцинации (прививки) ребёнка /все, впору / все, но с задержками / большая часть / наименьшая V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) часть /стараемся не делать/;

16 Если вы сознательно отказались от каких-либо определенных прививок для ребёнка, либо у Вас мед отвод от каких-либо определенных прививок, укажите их:

_______________________________________________________________________ _____;

17 Если вы избегаете каких-либо определенных прививок либо стараетесь не делать их вообщем, укажите причину:

/нет времени/ не убеждены в V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) их положительном воздействии/ считаете, что прививки вредоносны ребёнку/ имеете мед противопоказания/ прививки вызвали отягощения у вашего ребёнка, после этого вы отказались от их/ прививки вызвали отягощения у ребёнка родственников либо знакомых/;

18 Реакции на вакцины и следствия их внедрения, когда-либо наблюдаемые у Вашего ребёнка: /никаких реакций / маленькое увеличение температуры V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет)/ температура выше 38 С°/ температура выше 39 С°/ судороги/ аллергические реакции/ сильные отёки/ ухудшение речи (либо первичных речевых способностей)/ ослабление способностей хождения/ вялость более чем в течение 3-х дней после вакцинации/ энцефалитические реакции/ другие серьёзные реакции и последствия _________ ________________________________________;

19 Ребёнок хворает пореже, чем раз в /1 месяц/ 3 месяца/ полгода/ год/;

20 Состояние зрения: / обычное V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) / среднее / нехорошее /;

21 Состояние слуха: / обычное / среднее / нехорошее /.

IV ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ

1 Моторика, физическое развитие ребёнка

1.1 Начал держать голову в ____ лет ____ месяцев;

1.2 Начал переворачиваться в ____ лет ____ месяцев;

1.3 Начал ползать в ____ лет ____ месяцев;

1.4 Начал без помощи других ходить в ____ лет ____ месяцев;

2 Речь

2.1 Начал гласить слоги в ____ лет ____ месяцев;

2.2 1-ые слова в ____ лет____ месяцев;

2.3 Более 100 слов в V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) ____ лет ____ месяцев;

2.4 Начал использовать словосочетания в ____ лет ____ месяцев;

2.5 Имитировал речь взрослых («говорил на своём языке») начиная с ____ лет ____ месяцев (укажите, если было);

2.6 Начал гласить ординарными предложениями (более 2-х слов) в ____ лет ____ месяцев;

2.7 Начал гласить сложными предложениями в ____ лет ____ месяцев;

2.8 Имелись ли откаты (временные возвраты вспять) в речевом развитии V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) (на любом из шагов)?

/да / нет/ затрудняюсь ответить/;

3 Соц адаптация и самообслуживание

3.1 Начал есть без помощи других с ____ лет ____ месяцев;

3.2 В каком возрасте стал интенсивно интересоваться другими детками? ____ лет ____ месяцев;

3.3 Начал действенно приучаться к горшку с ____ лет ____ месяцев;

3.4 Средняя степень приучения (докладывает о необходимости оправиться, почти всегда прогуливается на горшок) с ____ лет V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) ____ месяцев;

3.5 Высочайшая степень приучения (памперсы практически не употребляются) с ____ лет ____ месяцев;

3.6 Полное приучение (писается ночкой не почаще, чем раз за месяц) с ____ лет ____ месяцев;

V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ Причины (до возраста 4-х лет)

1 Кормление грудью / до ____ лет ____ месяцев / не производилось/;

2 Домашние питомцы: /да/нет/;

3 Соска: /употребляется V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) до сего времени/ использовалась до ____ лет ____ месяцев / не использовалась/;

4 Прогулки / более 3-х часов в денек/ более 2-х часов в денек в среднем / более часа/ наименее часа денек в среднем/;

5 Музыка при ребёнке в квартире либо машине

/прослушивалась/очень изредка/не прослушивалась/;

6 Звучная музыка в квартире либо машине с ребёнком V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет)

/прослушивалась/очень изредка/не прослушивалась/;

7 При прослушивании музыки и/либо просмотре телека употреблялся ли сабвуфер (глубочайшие басы, низкочастотные колонки)? /да/нет/;

8 Твёрдые элементы в питании ребёнка использовались /до года/ только после года/ ;

9 При ребёнке просматривался телек? /больше половины денька/ до половины денька/ до четверти денька/ до 2-х часов V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) в денек/ до часа в денек/ практически никогда/никогда/;

10 Игры на маленькую моторику: (гречка, пуговицы и т.п.) до 2-х лет: /нет/время от времени/ около раза в неделю/раз в некоторое количество дней/практически каждый денек/ пару раз в денек/ ;

11 Вы предпочитали брать ребёнку игрушки /умеренных цветов/ярчайших цветов/;

12 Рисование V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) красками: /нет/время от времени/ около раза в неделю/раз в некоторое количество дней/практически каждый денек/;

13 Моторно-речевые игры: /нет/время от времени/ около раза в неделю/раз в некоторое количество дней/практически каждый денек/;

14 Солнечные ванны: /да/нет/ ;

15 Пение колыбельных: /время от времени/ около V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) раза в неделю/раз в некоторое количество дней/практически каждый денек/ пару раз на деньку/;

16 Укажите другие развивающие занятия, предлагаемые ребёнку: ;

17 Применяемые источники освещения жилья: /лампы накаливания (обыденные)/ люминесцентные (энергосберегающее)/ светодиодные (энергосберегающие)/ галогенные лампы накаливания/ иные_______________________/;

18 Киноленты и мульты / использовались как одно из главных занятий ребёнка / использовались средне/ старались не использовать V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет)/;

19 Питьевую воду для ребёнка вы брали /из под крана/ из под крана фильтрованную/ из палаток с разливной водой/ из источника/ бутилированную обыденную воду/ бутилированную «детскую» (разные специально приготовленные воды);

20 Время ребёнка в играх и общении с родственниками: /всё незанятое бытовым обслуживанием (кормлением, купанием и т.д. )/ половина V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) сих пор/ четверть/ около 2-х часов/наименее часа/;

21 Употребление сладкого (конфеты, шоколад, варенье, сахар и т.д.): /стараемся исключить /ограниченное / практически неограниченное/ ;

22 Ребёнок проводил время с братьями и сестрами: /да/ не много / нет/;

23 Воспользовался (играл) ли ребёнок устройствами с сенсорными экранами (телефон, планшет и т.п.)

От 0 до 1 года Нет Кране V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) изредка, случаем До 10 минут До получаса Это одно из главных занятий
От 1 до 2 года Нет Кране изредка, случаем До 10 минут До получаса Это одно из главных занятий
От 2 до 3 лет Нет Кране изредка, случаем До 10 минут До получаса Это одно из главных занятий
От 3 до 4 лет Нет V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) Кране изредка, случаем До 10 минут До получаса Это одно из главных занятий

24 В большинстве случаев сразу с ребёнком присутствовало взрослых /1/2/ более трёх/ (время, проводимое в детском саду, не учитывается);

25 Тактильные игры либо пальчиковые игры в возрасте до 2-х лет: /нет/время от времени/около раза в неделю/раз в некоторое V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) количество дней/практически каждый денек/ пару раз в денек/ ;

26 Проводил время в самостоятельных играх (в сумме за денек) / больше половины незанятого бытовым обслуживанием времени/ наименее половины/ четверть/ около 2-х часов/наименее часа/;

27 Воспитывающие ребёнка взрослые употребляли алкоголь? /нет/наименее раза в полгода/наименее раза в квартал/наименее раза за месяц V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет)/ наименее раза в неделю/пару раз в неделю/практически каждый денек/;

27.1 Если алкоголь употреблялся, то как вы сможете охарактеризовать степень опьянения более пьющих родственников? /лёгкое увеселение/ приметная/ средняя/ мощная/ тяжёлая/;

28 Делался ли массаж ребёнку (родственниками либо массажистом)?: /нет/время от времени/ около раза в неделю/раз в некоторое количество дней V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет)/практически каждый денек/;

29 Замечали ли вы, чтоб соседи использовали сабвуфер (глубочайшие басы, низкочастотные колонки)?

/нет/ время от времени/ пару раз в неделю/практически каждый денек/значительную часть денька практически каждый денек/;

30 Имелись ли снутри дома какие-то другие сильные источники шума? Если да, укажите _____________________________________;

31 Пластилин либо лепка: /нет/время V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) от времени/ около раза в неделю/раз в некоторое количество дней/практически каждый денек/;

32 Сколько приблизительно точек доступа wifi определялось в вашем жилье /нет/ до 3 / до 6 /до 12 / выше 12;

33 Как нередко ребёнок меняет обстановку (с ребёнком совершаются поездки длительностью больше 2-х дней, гостит у родственников либо друзей выше V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) 2-х дней)? /раз в неделю/ раз за месяц/ раз в 3 месяца/ раз в полгода/ раз в год/ практически никогда/;

34 Бранились ли родственники в присутствии ребёнка? /нередко / равномерно/ изредка / нет/;

35 Купания, плавание до года /время от времени/ около раза в неделю/раз в некоторое количество дней/практически каждый денек/;

36 Купания, плавание V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) после года /время от времени/ около раза в неделю/раз в некоторое количество дней/практически каждый денек/;

37 Ругали ли вы ребёнка? /да с ____ лет ____ месяцев / нет/;

38 Наказывали ли вы ребёнка? /да с ____ лет ____ месяцев / нет/;

39 Применялись ли физические наказания? /да с ____ лет ____ месяцев / нет/;

40 Детский сад ребёнок / посещал V ЗАНЯТИЯ С РЕБЁНКОМ И ВНУТРИСЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ (до возраста 4-х лет) практически всё вероятное время/ около половины вероятного времени/ маленькую, но приметную часть/ не посещал либо практически не посещал/.


v27-nemeckaya-klassicheskaya-filosofiya-nemeckaya-filosofiya-xix-v.html
v2predmet-filosofii-i-ee-funkcii.html
v2tema-46-mochevidelitelnaya-sistema.html